メディア記者申請表

（小二寸カラー写真）

 

中国長春                                        

2011年9月6日-11日

                                    

1．姓名：____________________________ 

2．性別：___________ 3. 出生日時：_______ 年____月____日 

4．証明書類型：________________________

5．ID番号：________________________________________

6. 職場機構：________________________________________

7. 機構類型：□新聞 □雑誌 □TV □ラジオ □通信社 □ネット

8. 職務：___________     9. 身分：□カメラマン □撮影師 □記者 （TV、ラジオ、新聞）

10．電話番号：______________________    11. 携帯番号：___________________________

12. E－mail：_________________________________

13. 脚注（インタビュー希望等）_________________________________________________

_________________________________________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

14．申請日時：2011年____月____日

 

● 今回の記者証は第七回北東アジア博覧会新聞センター発行の記者証で、招待記者は記者証を受け取る際に、本人が記者である証明および職場証明を提出すること。